Alulírott szakorvos / rezidens (megfelelő aláhúzandó)

Név*: .....................................................................................

Pecsétszám*: ...........................................................................

Lakcím*: .................................................................................

Anyja neve*: ...........................................................................

Születési helye, ideje*: ..............................................................

Szakvizsga/szakterület*: .............................................................

Telefonszám*: ..........................................................................

E-mail*: ...................................................................................

Magánrendelő/rendelő címe: .......................................................

Adóazonosító jel: ......................................................................

TAJ : ......................................................................................

Fax: ........................................................................................

WEB oldal: ...............................................................................

Skype: ....................................................................................
kijelentem, hogy tagja kívánok lenni a Magánorvosok Országos Szövetségének (MAOOSZ, székhely: 1135 Budapest, Kerekes u. 9. V/7.), ezért a Szövetségbe tagfelvételemet kérem.Tudomásul veszem, hogy az éves tagdíj 5.000 forint, mely évente előre, egy összegben a tárgyév március 31-ig esedékes, preferált fizetési mód: átutalással a MAOOSZ CIB Banknál vezetett 10702301-48947107-51100005 számú bankszámlájára.

Kijelentem, hogy a Szövetség Alapszabályát ismerem, és magamra nézve kötelezőnek elfogadom.

Kelt:  .......................................................................................

............................................................

Kitöltés után kérjük a Magánorvosok Országos Szövetségének címezve eljuttatni:
Postacím: 1135 Budapest, Kerekes u. 9. V/7.

Fax: 06 1 239-0349 (Tel: 06 1 787-5671)

*a csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!

Letöltés