(Kérjük nyomtatott betűvel kitölteni)

Alulírott magánszemély/cég, társadalmi szervezet (megfelelő aláhúzandó)

Név/szervezeti név*: ............................................................................................

Lakcím/cím*: .......................................................................................................

Anyja neve(magánszemély esetén)*: ......................................................................

Születési helye, ideje(magánszemély esetén)*: .........................................................

Szakvizsga/szakterület(orvos kolléga esetén) *: ........................................................

Telefonszám*: .....................................................................................................

E-mail*: ..............................................................................................................

Magánrendelő/rendelő ..........................................................................................

Adóazonosító jel/adószám: .....................................................................................

TAJ (magánszemély esetén):..................................................................................

Fax:....................................................................................................................

WEB oldal:...........................................................................................................

Skype: ...............................................................................................................

kijelentem, hogy pártoló tagja kívánok lenni a Magánorvosok Országos Szövetségének (MAOOSZ, székhely: 1135 Budapest, Kerekes u. 9. V/7.), ezért a Szövetségbe pártoló tagként felvételemet kérem.
ÖNKÉNTES FELAJÁNLÁSOM:....................................................................................

Kijelentem, hogy a Szövetség Alapszabályát ismerem, és magamra nézve kötelezőnek elfogadom.

Kelt: ..........................................................                                                                                                         

magánszemély/ szervezeti képviselő aláírása

Kitöltés után kérjük a Magánorvosok Országos Szövetségének címezve eljuttatni:
Postacím: 1135 Budapest, Kerekes u. 9. V/7.
Fax: 06 1 239-0349 (Tel: 06 1 787-5671)

*a csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező! 

Letöltés